Mauriciob Sarmiento Chavero
El 1 de junio de 2023 se publicó el Suplemento del Programa de Infraestructura de la Calidad y de inmediato sonó la alarma por la posible cancelación de diversas Normas Oficiales Mexicanas (NOMs) relacionadas con salud. Los cuestionamientos y preguntas provenían de muchas partes: del gremio de la salud, organizaciones sociales, abogados y periodistas. También, existía incertidumbre entre los familiares y pacientes con cáncer, diabetes u otro tipo de padecimiento, quienes querían saber si este anuncio ponía en riesgo su tratamiento o tenía alguna trascendencia en su cirugía programada o su radioterapia. Me parece grave no sólo el plan de cancelar las normas, sino la manera en que esto se hace.
El presidente López Obrador en diversas ocasiones ha dicho que en este país se va a consultar al pueblo de México. Incluso tuvimos una consulta nacional relacionada con juzgar a los expresidentes. ¿Por qué no se hizo lo mismo con la regulación del tratamiento de diversas enfermedades? ¿Por qué publicar el plan de cancelar diversas normas sin dar ningún argumento o motivo? Eso me parece que es lo que llama la atención. La decisión al parecer se tomó a espaldas del pueblo, tras bambalinas y ni siquiera se dio un motivo. Recordemos que los actos de autoridades deben de estar motivados. Las autoridades le deben explicar a la ciudadanía por qué toman sus decisiones, en particular aquellas que restringen sus derechos. ¿Por qué no consultar? ¿Por qué no explicar los motivos? Días después el doctor López-Gatell salió en una mañanera intentando esclarecer los hechos. Demasiado poco, demasiado tarde. La explicación se debía incluir en el documento. No es un asunto de mera legalidad, sino de decencia y dignidad. Lo que se logró con esta decisión apresurada y secreta es aumentar la ansiedad e incertidumbre en una población ya de por sí vulnerable.
Yo confío en nuestras autoridades y sé que van a poner en pausa esta decisión y van a iniciar una consulta nacional sobre regulación en materia de salud. El cáncer y la diabetes son de los problemas más grandes que afectan a la sociedad mexicana. Tomemos las decisiones todos juntos, no en la oscurito.
Muchas de nuestras NOMs relacionadas con salud están desactualizadas y se encuentran redactadas de una manera que nos recuerdan más a una guía clínica que a una norma jurídica. Por supuesto que tienen problemas y se pueden mejorar. ¿Por qué no hacer eso? Si López-Gatell fuera fiel a los principios de la 4T entonces se hubiera consultado la cancelación y se hubieran realizado foros y reuniones para hablar y discutir la necesidad o no de las NOMs y la mejor manera de regular el tratamiento de los problemas de salud en México. Me parece que el mayor desacierto, con relación a la cancelación de las NOMs, fue la manera en que se hizo. Esperemos que exista la prudencia en la Secretaría de Salud y se convoque a un diálogo.
Las NOMS son normas jurídicas de cumplimiento obligatorio en todo el país, pero algunas están tan desactualizadas y mal redactadas que casi nadie las conoce y menos las aplica. Recordemos que al ser normas técnicas, la redacción está a cargo de expertos; en este caso, profesionales de la salud. El problema es que estos profesionales están acostumbrados a escribir artículos científicos y guías clínica, pero no cuentan con entrenamiento alguno para redactar normas y, como consecuencia, las NOMS están llenas de enunciados sin ningún contenido normativo y son muy similares a las guías clínicas. A mí me parece que la mayoría de las NOMS no cumplen su función y más bien se convierten en armas en contra del ejercicio profesional de la medicina al establecer los más diversos estándares de cuidado. Un caso particular es el Amparo Directo en Revisión 2357/2010 resuelto por la Primera Sala de la SCJN. En dicho asunto la SCJN tuvo que declarar inconstitucional los numerales 7.2.1 y 7.2.2. de la NOM-174-SSA1-1998: para el manejo integral de la obesidad debido a que violaban la libertad prescriptiva. Esperemos que este anuncio sobre la cancelación de las normas nos sirva no sólo para oponernos al acto en sí, sino para reflexionar sobre el papel de las NOMs en el ejercicio de la medicina.
A veces, las NOMS ponen al personal de salud entre la espada y la pared. Son mejores herramientas para juzgar al personal de salud que para lograr que el estado cumpla con sus obligaciones. Esto yo lo veo diariamente, desde hace varios años me dedico a defender a los médicos en formación y uno de los problemas más graves que tenemos es obligar a las instituciones de salud y educación a que cumplan con las NOMS de internado y residencias.
Recordemos que las NOMS no surgieron para atender problemas de salud. Son normas que existen para regular el comercio de mercancías y servicios. Su aplicación ha sido muy exitosa en áreas como el comercio exterior, ya que establece mínimos para el comercio de aparatos electrónicos, cosméticos, alimentos, etcétera. En la medicina su éxito ha sido disparejo. Son muy útiles para regular la industria farmacéutica y de dispositivos médicos, también para temas de gestión de servicios de salud como puede ser establecer infraestructura mínima para un consultorio o las características del expediente clínico. El problema de las NOMS en salud es cuando ingresan al ámbito de la prevención, diagnóstico y tratamiento. En esos rubros aunque son útiles para demandar y denunciar al personal, no han tenido mucha repercusión en la práctica diaria. Me cuesta trabajo pensar que la atención del cáncer de mama es mejor por la existencia de una NOM. Por ejemplo, el cáncer de pulmón o de colon no cuentan con una NOM y no por eso nos encontramos en una situación en donde su atención sea de menor calidad que la del cáncer de mama o cervicouterino (que si tienen NOMs).
También, se menciona que las NOMS sirven para proteger los derechos de los pacientes. En eso estoy de acuerdo, aunque tampoco son indispensables. Un ejemplo es el Amparo en Revisión 84/2020 en donde un paciente con Cistinosis logra que el IMSS le otorgue su tratamiento. Esto sin que exista una NOM para el diagnóstico y tratamiento de la cistinosis.
Ante este panorama no sólo nos deberíamos de preguntar si debemos de cancelar o no las NOMS, sino qué realmente queremos de las NOMs. Lo peor que le puede pasar a un estado no es la falta de una legislación exhaustiva, es tener malas leyes. Al personal de salud le afecta mucho más tener malas NOMS que no tener NOMS en absoluto. Recordemos que el 99% de los padecimientos no cuentan con NOM. Una norma mal redactada o desactualizada puede meter al personal de salud en muchos problemas.
En los tribunales, un caso particular que se presenta con relación a las NOMS médicas es el siguiente: ¿Qué sucede cuando una NOM está en contradicción con lo que dicen las guías clínicas? Ambos documentos son parte de la lex artis medica, que es el estándar que se utiliza para determinar si un médico fue o no negligente. El problema es que la NOM es obligatoria y la guía no. En este caso, el médico tiene que luchar contra corriente. Le tiene que demostrar al juez que desobedeció a la NOM porque existe mejor evidencia científica. Parece una tarea sencilla, pero no lo es. Nunca es fácil explicarle a un juez el estado del arte del tratamiento de una enfermedad y el mal estado de nuestras normas oficiales.
Como conclusión diré que desde mi punto de vista las NOMS deben de restringirse a temas de infraestructura y gestión de servicios de salud, pero no deben de incluir el diagnóstico y tratamiento de enfermedades o padecimientos particulares. Para eso existen las guías clínicas y los artículos científicos; los cuales, aunque no son obligatorios tienen validez probatoria en un juzgado (a través de una pericial) y se amoldan mejor a la naturaleza dinámica y cambiante de la práctica médica.
Termino con una pregunta: ¿Usted piensa que la atención del cáncer cervicouterino es de mejor calidad que la del cáncer de pulmón porque la primera cuenta con una NOM y la segunda no? ¿Cree que los derechos de los primeros pacientes están mejor protegidos que los de los segundos? En caso de que las respuestas sean afirmativas, a lo mejor a usted le gustaría ver un catálogo de más de cuatro mil NOMS, una para cada enfermedad. En caso de que su respuesta sea negativa entonces puede que esté de acuerdo conmigo en que el intento de regular las enfermedades por medio de normas específicas no fue exitoso y debemos de buscar otras opciones de regulación.
